Gesundheitspolitik

„Ökonomisierung des Gesundheitswesens – ein moralisches Dilemma oder eine ethische Herausforderung?

 

In den vergangenen 50 Jahren hat eine radikale Kulturtransformation der gemeinschaftlichen Krankenbehandlung stattgefunden. Das Gesundheitswesen war mal ein Teil des Sozialsystems unserer Gesellschaft. Nun entwickelt es sich mehr und mehr zu einer Gesundheitsindustrie. Ärzte, Psychotherapeuten, Zahnärzte und Apotheker werden zu Leistungserbringern, Patienten zu Kunden und alle agieren in einem von wirtschaftlicher Konkurrenz und Wettbewerb geprägten Gesundheitsmarkt. In dieser Transformation verliert der ursprünglich von christlicher Nächstenliebe und gewerkschaftlicher Solidaritätsforderung geprägte Sozialstaat seine Berechtigung, im Gegenteil - er wird zu einem Wettbewerbsnachteil. Deswegen musste der Gesundheitsmarkt „entregelt“ und von traditionellen Werten wie Mitleid, Empathie und Solidarität befreit, „entfesselt“ werden. Die solidarische Krankenbehandlung wurde in einen wettbewerblichen Gesundheitsmarkt verwandelt. Gleiches geschah mit dem Wohnungsmarkt. Zunächst wurde von den jeweiligen Regierenden beschlossen, dass der Staat sich zurückziehen müsse. Die Mittel für den sozialen Wohnungsbau wurden gekürzt, dann die Steuererleichterungen für gemeinnützige Wohnungsunternehmen gestrichen. Später wurde der Wohnungsmarkt für ausländische Investoren geöffnet. All diese Entwicklungen finden auch im Gesundheitswesen statt, dem „Healthcare-Investmentmarkt“ mit Investor geführten MVZs, Praxis-Ketten, Pflegeimmobilien u.v.m.

Seit Mitte der 70er Jahre ist die Kostendämpfung im Gesundheitswesen das wichtigste Ziel der Gesundheitspolitik. In den 90er Jahren fand ein Paradigmenwechsel statt indem erstmals die Strukturen der Finanzierung, Versorgung und Regulierung in der GKV angetastet wurden: Die freie Kassenwahl führte zur Konkurrenz zwischen den Krankenkassen um gesunde, zahlungskräftige Mitglieder. Die Einführung von Pauschalen und Individualbudgets verlagerte das finanzielle Risiko auf die Leistungserbringer (Krankenhäuser, Ärzte).

Durch diese und weitere Maßnahmen sollten alle Akteure in der GKV (Krankenkassen, Ärzte, Krankenhäuser, Versicherte etc.) einen Anreiz erhalten, sich bei der Erbringung, Finanzierung und Inanspruchnahme von Leistungen an der Begrenzung der Ausgaben zu orientieren. Die 2003 im GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) eingeführten Maßnahmen zur Privatisierung von Krankheitskosten betraf nun mehrheitlich die Patienten. Es folgte die Einführung neuer Zuzahlungen (Praxisgebühr, häusliche Krankenpflege), die Erhöhung bereits geltender Zuzahlungen (beim Krankenhausaufenthalt, für Zahnersatz, bei der Inanspruchnahme von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln), die Ausgliederung von Leistun-gen aus der Erstattungspflicht der GKV (z.B. OTC, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel) und die alleinige Finanzierung bestimmter Leistungsarten durch die Versicherten (Sehhilfen+Brillen, Sterbegeld). Innerhalb der GKV-Versichertengemeinschaft kam es zu einer Umverteilung sozialer Lasten, chronisch Kranke tragen hierbei die Hauptlast: das GMG führte zu einem starken gesellschaftlichen Entsolidarisierungseffekt.

Die aktuellen Diskussionen um die notwendigen strukturellen Veränderungen im Gesund-heitswesen bleiben genau innerhalb dieser Logik. Die im September 2025 vom BMG eingesetzte FinanzKommission Gesundheit setzt sich zusammen aus Gesundheitsökonomen und Juristen, lediglich zwei der 10 Mitglieder sind ärztliche KollegInnen, aus unserer Profession ist niemand beteiligt. Diskutiert wird ein Primärarztsystem mit Überweisungspflicht zum Facharzt. Wer es sich leisten kann, darf weiterhin gegen eine Gebühr selbst Termine beim Facharzt vereinbaren.

Die derzeitige Finanzierungsreform setzt vor allem auf Kostenverlagerung. Maßnahmen, die eine tatsächliche Senkung von Behandlungskosten bewirken könnten, sind auch 20 Jahre später nicht erkennbar. Von der Privatisierung der Kosten geht weder ein Druck zur Kostensenkung noch zur Qualitätsverbesserung aus. Wenn zugleich verhindert werden soll, dass Einsparungen zu einer Reduktion der Versorgungsqualität führen, wären verbindliche Qualitätsstandards unverzichtbar. Ob sich die anvisierten Ziele mit Privatisierung, Liberalisierung und Neu-Regulierung erreichen lassen, ist allerdings fraglich. Im Rahmen des eingeführten Steuerungssystems mit Budgets, Pauschalvergütungen, Wettbewerb ge-hen starke Anreize aus, sich wirtschaftliche Vorteile auf Kosten der Leistungsqualität zu verschaffen. Mit der Implementierung marktwirtschaftlicher Steuerungsmechanismen wird ein Anreiz sowohl zur Über-, Unter- als auch Fehlversorgung gesetzt. Zum einen findet eine Verschiebung in Richtung einer Gewährleistung eines Minimums an Versorgung statt, zum anderen wird angestrebt, ähnliche Leistungen in größerer Anzahl zu erbringen, um Mengeneffekte und Zeitvorteile zu optimieren. Folge dieser Fehlanreize ist eine strukturelle Unterversorgung in Bereichen, die weniger einträglich sind und eine Fehl- bzw. Überversorgung in besonders lukrativen Bereichen. Damit droht eine sukzessive Abkehr vom Anspruch auf eine patientenwohlorientierte Medizin.

Es ist höchst zweifelhaft ob sich die Qualität der Patientenversorgung mit externer Kontrolle (in der Psychotherapie bspw. durch das aktuell in der Erprobung befindliche QS-Verfahren) zielführend steuern läßt, wenn die beteiligten Leistungserbringer anderen (pekuniären) Handlungsanreizen unterliegen. Die Ausgaben sollen durch die Einnahmen bestimmt werden und nicht aufgrund einer therapeutischen Notwendigkeit. Damit verbunden droht eine ökonomische Überformung therapeutischer Entscheidungen und ärztlichen Handelns, das Konto bestimmt die Indikation, nicht der Patient.

So wird der homo oeconomicus als Akteur in den Heilberufen eingeführt, was jedoch im Widerspruch steht mit den Bestimmungen der heilkundlichen Berufsordnungen. Die zu-nehmende Ökonomisierung bedroht die zentrale vertrauensvolle Therapeut-Patienten-Be-ziehung und die schützenswerte Orientierung therapeutischen Handelns am Patienten-wohl. In der hessischen Berufsordnung für Psychotherapeuten heißt es: „Der Beruf der Psychotherapeutin und des Psychotherapeuten ist ein freier Beruf. Er ist kein Gewerbe.“…. „Kammermitglieder sind bei der Berufsausübung gehalten, die international anerkannten ethischen Prinzipien zu beachten, insbesondere · die Autonomie der Patientinnen und Patienten zu respektieren,· Schaden zu vermeiden,· Nutzen zu mehren und · Gerechtigkeit anzustreben.“

Die aktuellen Pläne zur Reform der Krankenversicherung werden ergänzt durch eine Sozialstaatsreform. Geplant sind massive Sozialkürzungen – Einsparungen in der Jugendhilfe, bei der Finanzierung von Beratungsstellen, der Eingliederungshilfe für Menschen mit einer Behinderung oder die von Behinderung bedroht sind, sinkende Leistungen für Asylbewerber bzw. Kürzung der Grundleistung und gravierende Kürzungen im ohnehin unterfinanzierten Bildungssektor. In Hessen bspw. werden zahlreiche Förderangebote eingestellt und 300 Lehrerstellen gestrichen, alle über den Sozialindex, d.h. ausschließlich an Brennpunktschulen.

In einer sozialen Gesellschaft haben die Kammern die Aufgabe, den in ihnen organisierten freien Berufen zu ermöglichen ihren ethischen Verpflichtungen nachzukommen. Wir, die psychodynamische Liste PP und das Bündnis KJP Hessen nehmen diese Herausforderung an und denken gegen den Strom. Die anhaltende Krise im Gesundheitswesen ist ein Symptom sozio-kultureller Prozesse, die mit den Mitteln der Marktsteuerung nicht zu be-handeln ist. In dem Wissen, wie eng Krankheit, Gesundheit und gesellschaftliche Bedin-gungen zusammenhängen, hat präventive Arbeit für uns einen besonderen Stellenwert. Tendenzen der seelischen Verelendung vor dem Hintergrund von Krieg, Migration, Arbeitslosigkeit, Entsolidarisierung und Ausgrenzung erfordern präventives psychotherapeutisches Engagement. Dabei geht es darum, auf gesellschaftliche Entwicklungen aufmerksam zu machen, die die psychische Entwicklung behindern, psychisches Leid mit hervorbringen und psychische Krankheit befördern. Wir sehen es auch als Aufgabe unserer Profession an, dazu Stellung zu nehmen. Reformen sind notwendig, aber sie dürfen nicht zu Lasten der Schwächsten in der Gesellschaft gehen.