Zusammenfassung:
Das Konzept der „Psychotherapieverfahren“ wurde in jüngster Zeit massiv kritisiert. Diese Kritik soll hier nun ihrerseits kritisch überprüft werden. Die von verschiedenen Autoren vorgeschlagenen Alternativen zu den wissenschaftlich anerkannten Verfahren („evidenzbasierter Pluralismus“, „Modulare Psychotherapie“, „kompetenzorientierte Psychotherapie“) werden hinsichtlich ihrer theoretischen Stichhaltigkeit sowie der vorliegenden empirischen Evidenz bewertet. Als Ergebnis zeigt sich: Die Entwicklung einer allgemeinen Psychotherapie liegt in weiter Ferne und die
vorgeschlagenen Alternativen lassen empirische Evidenz vermissen. Daher wird von einer voreiligen Abschaffung der Logik wissenschaftlich anerkannter Verfahren in der Ausbildung zum jetzigen Zeitpunkt abgeraten, da dies dazu führen würde, dass zukünftige Psychotherapeutinnen in einer Psychotherapieform ohne Evidenz ausgebildet würden. Es wird vermutet, dass die aktuellen Versuche, die Psychotherapieverfahren abzuschaffen, mit der Reform des Psychotherapeutengesetzes zusammenhängen und verhindern sollen, dass die qualifizierte Lehre aller wissenschaftlich anerkannten Verfahren erfolgen muss. Der Ausblick skizziert die aktuell greifbaren Möglichkeiten zur Entwicklung echter integrativer Ansätze, die allerdings erst in der Zukunft und unter Beteiligung von Vertretern aller wissenschaftlich anerkannten Verfahren zu erwarten sind.

Kritik am Verfahrensbegriff

Das Konzept der „Verfahren“, wie es für die psychotherapeutische Versorgung in Deutschland bisher maßgeblich ist, wurde in jüngster Zeit kritisiert. So wendet sich beispielsweise Rief (2018) dagegen, dass „systemkonservativ veraltete Verfahrensbegriffe gepflegt werden“ (S. 70); andere Autoren propagieren eine „Modulare Psychotherapie“ (Kiyhankhadiv& Schramm, 2017). In der aktuellen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) zum Entwurf des neuen Psychotherapeutengesetzes heißt es: „Zukunftsorientierter evidenzbasierter Pluralismus anstatt Verankerung traditioneller Psychotherapieverfahren“ (DGPs, 2019, S. 4). Diese Losung suggeriert, dass die wissenschaftlich anerkannten Verfahren weder evidenzbasiert noch zukunftsorientiert seien. Die wissenschaftlich anerkannten Psychotherapieverfahren werden dabei sprachlich mit äußerst negativ konnotierten Beschreibungen verbunden: Die Verfahren seien „veraltet“, „monotheoretisch“, es werde die Rolle der Erkrankung „geleugnet“, Deutschland habe „Schwächen“ und werde international „abgehängt“, im „bestehenden Psychotherapie-System funktioniert Innovation nicht“ etc.

Diese und weitere Äußerungen zielen ab auf eine Ersetzung der wissenschaftlich anerkannten Psychotherapieverfahren durch vermeintlich „moderne“ und „zukunftsweisende“ Konzepte, wie z. B. einen „evidenzbasierten Pluralismus“ (DGPs, 2019), „Modulare Psychotherapie“ (Kiyhankhadiv & Schramm, 2017) oder eine „kompetenzorientierte Psychotherapie-Qualifikation“ (Rief, 2019b) im zukünftigen Psychotherapiestudium.

Störungs- und Veränderungstheorien

Warum gibt es überhaupt verschiedene Psychotherapieverfahren? Meines Erachtens ist dies wesentlich in der Natur psychischer Störungen begründet. Divergierende Modelle liegen in der Natur psychischer Störungen Allgemein bezeichnet ein Symptom innerhalb der Medizin ein Zeichen, das auf eine Erkrankung hinweist. Das Symptom ist also streng von der „eigentlichen Krankheit“, vom „Defekt in der Person“ (Schulte, 1998, S. 20) zu unterscheiden. So können einer „Gelbsucht“ als Symptom unterschiedliche Erkrankungen zugrunde liegen, z. B. Gallensteine, eine Hepatitis oder ein Tumor an der Papilla vateri. Die Aufgabe des Arztes besteht darin, anhand der Symptome Hypothesen über die zugrunde liegende Erkrankung zu bilden und diese dann zu überprüfen, z. B. durch Laboruntersuchungen, Bildgebung oder dergleichen. Erst dann kann die Behandlung eben dieser ursächlichen, der eigentlichen Erkrankung geplant werden.

Was in der Organmedizin wie selbstverständlich erscheint, ist im Bereich von psychischen Störungen weitaus unklarer, da die gebräuchlichsten Nomenklaturen psychischer Störungen (DSM-V und ICD-10) eine grundlegend abweichende Definition von Krankheit/Störung aufweisen: Eine bestimmte Konstellation von Symptomen ist hier die Störung/Krankheit. Ein Rekurs auf diesen Symptomen zugrunde liegende Prozesse oder Veränderungen in der Person findet in DSM und ICD nicht statt und wird explizit abgelehnt. Im Grunde fehlt im Bereich der psychischen Störungen ein für Krankheit im medizinischen Modell analoger allgemein akzeptierter Begriff (vgl. Cooper, 2004; Zachar, 2000), da der Rekurs auf „pathologische Veränderungen“ bzw. Prozesse bisher nur verfahrensspezifisch erfolgt. Zwar gibt es einige Komponenten, über deren Bedeutung für die Entwicklung psychischer Störungen einigermaßen Konsens besteht (z. B. Emotionsregulation), aber auch diese sind nicht unumstritten und deren Bedeutung und Gewichtung werden wiederum sehr unterschiedlich gesehen. Auch die neurobiologische Forschung hat diesbezüglich letztlich nicht überzeugen können.
Im Verlauf der Geschichte der Psychotherapie haben sich unterschiedliche Störungstheorien mit jeweils unterschiedlichen Kern-Komponenten entwickelt, aus denen dann auch entsprechend unterschiedliche verfahrenstypische therapeutische Haltungen, Strategien und Techniken abgeleitet wurden und werden. Diese Störungstheorien und daraus abgeleiteten Behandlungen unterliegen einem steten Entwicklungsprozess, auch und gerade innerhalb der verschiedenen Verfahren, sodass immer wieder Weiter- und/oder Neuentwicklungen entstehen, die das Spektrum der mittels Psychotherapie behandelbaren psychischen Erkrankungen deutlich erweitert haben.
Da es aber kein objektives Wahrheitskriterium und schon gar keinen wissenschaftlichen Konsens über die den einzelnen psychischen Störungen zugrunde liegenden Mechanismen gibt, haben sich diese Weiter- und/oder Neuentwicklungen weitgehend innerhalb der jeweiligen Verfahrensspektren vollzogen, mit nur gelegentlichen Anleihen aus anderen Verfahren oder gänzlich anderen Kontexten (wie z. B. fernöstlichen Meditationstechniken). Zwar gab es immer wieder Versuche, integrative oder generische theoretische Störungsmodelle zu entwickeln, aus denen sich dann so etwas wie eine allgemeine oder eben integrative Psychotherapie ableiten lassen sollte. Die bekanntesten Ansätze stammen wohl von Wachtel (1977), Prochaska (1984) und Grawe (1998). Bisher konnte keines dieser Modelle überzeugen, geschweige denn, sich auch nur ansatzweise durchsetzen, was wohl daran liegt, dass alle diese Modelle, so klug sie auch sind, eben immer nur einen Teil der insgesamt für relevant gehaltenen Modellkomponenten berücksichtigen und daher von einem Großteil der Psychotherapeutenschaft nicht als Bereicherung oder Fortschritt erlebt wurden.
Dennoch kritisiert Rief (2019b) die „Monotheorien“ der wissenschaftlich anerkannten Verfahren, schlägt dann ein eigenes „übergeordnetes Störungsmodell“ vor (Rief & Strauß, 2018), bei dem allerdings nicht ersichtlich wird, warum das nun weniger „mono“ sein soll, als beispielsweise die aktuellen (und sehr komplexen) Theorien aus dem kognitiv-behavioralen oder dem psychodynamischen Umfeld.

Wie entstehen klinische Theorien und neue therapeutische Ansätze?

Immer wieder ist zu hören oder zu lesen, dass die Psychologie so etwas wie die „Mutterwissenschaft“ der Psychotherapie sei (z. B. Wittchen & Rief, 2015), da sich sowohl die Störungs- als auch die Änderungsmodelle aus der psychologischen Grundlagenforschung ableiten würden. So schreibt etwa auch Rief (2019b): „Der einzelne Störungsmechanismusleitet sich hierbei oftmals aus wissenschaftlich fundierten Konzepten der Psychologie, manchmal auch der Neurowissenschaften ab“ (S. 265). Dass die Psychologie so etwas wie die Mutterwissenschaft für die Psychotherapie sei, klingt zwar irgendwie logisch – ist aber de facto nicht der Fall. Ein Blick auf die bedeutsamsten psychotherapeutischen Weiter-/Neuentwicklungen der letzten Jahre zeigt, dass die akademische Psychologie hier kaum als Mutterwissenschaft für die Psychotherapie bezeichnet werden kann: Weder die Entwicklungen aus dem verhaltenstherapeutischen Spektrum (z. B. Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) nach Linehan, 1996; Schematherapie nach Young et al., 2005; Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) nach McCullough, 2007) noch aus dem psychodynamischen Umfeld (z. B. übertragungsfokussierte Psychotherapie gemäß Clarkin et al., 2001; Strukturbezogene Psychotherapie nach Rudolf, 2004; MentalisierungsbasiertePsychotherapie (MBT) à la Bateman & Fonagy, 2004) wurden aus „wissenschaftlich fundierten Konzepten der Psychologie“ abgeleitet. Diese Neu- oder Weiterentwicklungen sind im Wesentlichen aus der Praxis heraus entstanden, oder sogar aus eigener Betroffenheit (wie DBT, CBASP), oder wurden fernöstlichen Meditationstechniken entnommen (Achtsamkeitsbasierte Therapie; Heidenreich & Michalak, 2009). Allenfalls werden nachträglich Untersuchungen initiiert, um die neuen Konzepte und Methoden zu validieren – hier wird sich dann der psychologischen Methodik bedient.

Der Sinn übergeordneter klinischer Theorien

Dass therapeutisch relevante Neu-/Weiterentwicklungen nicht aus der Psychologie heraus entstehen, liegt wahrscheinlich u. a. daran, dass erstens die allgemeine psychologische Grundlagenforschung wenig Bezug zu klinischen Problemstellungen aufweist, wohl aber zweitens auch ganz wesentlich daran, dass die Psychologie als wissenschaftliche Disziplin seit Jahren mit einer „Theorie-Krise“ zu tun hat (vgl. Muthukrishna & Henrich, 2019; Oberauer & Lewandowsky, 2019; Wissenschaftsrat, 2018) und daher kaum Konzepte bereitstellen kann, die für Störungs- und/oder Veränderungstheorien relevant wären.

Es braucht aber übergeordnete Theorien / theoretische Modelle. Theorien liefern Erklärungen, erlauben Vorhersagen und zeigen Veränderungsmöglichkeiten auf. Die komplexen theoretischen Modelle, die die Psychotherapieverfahren konstituieren, enthalten vor allem auch funktionale Komponenten, also Aussagen über funktionale Zusammenhänge und Prozesse, aus denen sich Veränderungsstrategien ableiten lassen. Der Sinn, in Psychotherapieverfahren auszubilden (und nicht lediglich in Methoden oder Techniken), besteht darin, dass die Beherrschung eines Psychotherapieverfahrens in die Lage versetzt, eine große Bandbreite psychischer Störungen zu behandeln, inklusive der üblicherweise anzutreffenden komplexen Störungen. Dies gelingt, weil sich das behandlungstechnische Vorgehen aus einer in sich stringenten und umfassenden Theorie über die menschliche Psyche und den Bedingungen der Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen Störungen ableitet. Eine solche umfassende Behandlungskompetenz erlaubt es dann auch, eventuell auftauchende Komplikationen im Behandlungsverlauf in ihrer Komplexität zu verstehen und darauf wiederum basierend auf einem Gesamtverständnis angemessen zu reagieren. Ohne eine solchermaßen umfassende Theorie ist eine Psychotherapeutin insbesondere bei unvorhergesehenen Entwicklungen (wenn also z. B. das als evidenzbasiert empfohlene technische Vorgehen nicht „anschlägt“) auf eine Versuch-und-Irrtum-Strategie angewiesen.

Vorgeschlagene Alternativen

Die vorgeschlagenen Alternativen zu den bisherigen wissenschaftlich anerkannten Psychotherapieverfahren sollen hier kritisch beleuchtet werden.

• „Evidenzbasierter Pluralismus“ oder „Modulare Psychotherapie“
Das neue Konstrukt eines „evidenzbasierten Pluralismus“ (DGPs, 2019) ist bisher nirgends definiert. Aus verschiedenen Texten (Stellungnahmen, Artikeln, z. B. DGPs, 2019; Rief, 2018) lässt sich aber ungefähr Folgendes herauslesen: Zukünftige Psychotherapeutinnen behandeln nicht mehr auf der Basis einer umfassenden Theorie und daraus abgeleiteten Behandlungsstrategie, sondern wenden die für die jeweils vorliegende Störung/Symptomatik als evidenzbasiert geltende Technik oder Methode an. Bei der (regelhaft vorliegenden) Komorbidität psychischer Störungen müssten dann die jeweiligen störungs- oder symptomspezifischen Module kombiniert werden. Kiyhankhadiv und Schramm (2017) sprechen von „Baukastensystem“, Rief und Strauß (2018) von „Bausteinen“. Für eine solcherart konzipierte Psychotherapie liegt bisher keinerlei empirische Evidenz vor. Es müsste jede einzelne Technik-/Methoden-Kombination separat durch RCT-Studien für jede einzelne Störungs-/Symptom-Kombination untersucht werden, um die Evidenz (und mögliche negative Wechselwirkungen) überprüfen zu können. Zudem müsste gezeigt werden, dass die jeweils kombinierten Einzeltechniken auch dann noch wirksam sind, wenn sie von Psychotherapeutinnen angewendet werden, die nicht bereits über eine umfassende Verfahrensausbildung verfügen. Solche Studien liegen nicht vor.

• Das englische IAPT als Modell für Deutschland?
Um die vermeintliche Notwendigkeit einer Abschaffung der Psychotherapieverfahren und den Gegenvorschlag einer „Umstellung auf evidenzbasierte Versorgung“ zu untermauern, verweist Rief mehrfach (DGPs, 2019; Rief, 2019b) auf das IAPT-Projekt („Improving Access to Psychological Therapies“) in England. Unter der Überschrift „Evidenzbasierung als oberste Priorität in der Ausbildung“ heißt es in der DGPs-Stellungnahme: „Deutschland braucht zum Wohle der psychisch Kranken eine konsequente Umsetzung der wissenschaftlich fundierten Erkenntnisse zu den Grundlagen und Anwendungen der Psychotherapie. Die Umsetzung einer evidenzbasierten Psychotherapie weist jedoch in Deutschland noch beträchtliche Schwächen auf. Großbritannien hatte bis 2008 eine ähnliche Situation, hat dann jedoch auf eine konsequente evidenzbasierte psychotherapeutische Versorgung umgestellt. Dadurch konnten die Behandlungserfolge in der Versorgung psychisch Kranker mehr als verdoppelt werden“(DGPs, 2019, S. 2). Die Stellungnahme bezieht sich dabei auf einen Artikel von Clark (2018), in dem die Ergebnisse des IAPT-Programmes dargestellt werden.
Es wird hier also behauptet, dass Deutschland „beträchtliche Schwächen“ in der Umsetzung evidenzbasierter Psychotherapie aufweise und dass in Großbritannien bis 2008 ähnliche Schwächen bestanden hätten, dass dort aber eine starke Verbesserung erfolgt sei. Dies stellt nun wirklich eine grobe Verzerrung der Realität dar, da die Situation in Großbritannien zu der in Deutschland in keiner Weise „ähnlich“ war und ist, weder vor 2008 noch danach. In Großbritannien, mit seinem steuerfinanzierten Gesundheitssystem, existierte vor 2008 faktisch überhaupt keine Regelversorgung mit Psychotherapie. Psychotherapie musste im Wesentlichen privat bezahlt werden. Vor diesem Hintergrund ist die Einführung des IAPTProjekts durchaus ein Fortschritt für England. Die Stellungnahme suggeriert, dass sich die Verdoppelung der Erfolge auf die gesamte Versorgung bezieht. Rief wiederholt dies in der Anhörung vor dem Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages: „Wir haben hier sehr robuste Zahlen aus Großbritannien, wo flächendeckend 500.000 Personen jährlich in evidenzbasierte Psychotherapieprogramme kommen. Durch diese Umstellung auf eine konsequent evidenzbasierte Psychotherapie konnten mehr als doppelt so viele Patienten erfolgreich behandelt werden. Das sind sehr beeindruckende Zahlen und das würde ich mir für Deutschland wünschen“ (W. Rief, Wortprotokoll der 49. Sitzung des Ausschusses für Gesundheit am 15.5.2019, S. 11).
Tatsächlich ist bei Clark (2018) nachzulesen, dass die Erfolgsraten in den IAPT-Zentren (die von Anfang an nur „evidenzbasiert“ gemäß NICE-guidelines arbeiteten) in den Anfangsjahren lediglich bei ca. 20 % lagen und sich im Laufe der Jahre verbessert haben. Dies betrifft aber eben nur Verbesserungen innerhalb der IAPT-Zentren, die von Anfang an evidenzbasierte Behandlungsmethoden anwendeten. Clark (2018) zufolge kommt es mittlerweile bei ca. 50 % der in IAPT-Zentren mittels „evidenzbasierter“ Therapie behandelten Menschen zu symptomatischen Besserungen. Aktuelle Studien aus der IAPT-Gruppe zeigen allerdings, dass die Rückfallquote extrem hoch ist: ca. 50 % Rückfälle innerhalb eines Jahres (die meisten schon nach sechs Monaten), knapp 66 % Rückfälle nach zwei Jahren (Ali et al., 2017; Delgadillo et al., 2018); d. h. nach zwei Jahren sind nur ca. 17 % der Patientinnen weiterhin gebessert. Das ist sehr wenig, zumal nicht einmal sicher ist, dass es sich überhaupt wirklich um Patientinnen mit einer psychischen Störung mit Krankheitswert handelt, da die „Diagnosen“ lediglich per Screening-Fragebogen erhoben werden. „Robuste Zahlen“ sehen anders aus. Zudem zeigt sich, dass die innerhalb dieses Systems ausgebildeten psychotherapeutisch Tätigen extrem hohe Raten an Burnout aufweisen (50–70 %; Westwood et al., 2017). Das kann nun wirklich kein Vorbild für uns in Deutschland sein!

• „Personalisierte Psychotherapie“ – der letzte Schrei …
Die sehr stark störungsspezifische Konzeption von Behandlungsansätzen mit genauen Vorgaben, was in welcher Reihenfolge zu tun ist, entspricht dem sog. medizinischen Modell: Eine Traverso-OP beispielsweise wird gemäß eines genau festgelegten „Protokolls“ durchgeführt. Unterschiedliche standardisierte Behandlungsprotokolle sind leicht durch RCTStudien zu vergleichen, was dazu führt, dass es im Bereich der Organmedizin einen recht hohen Grad der Standardisierung in der Behandlung vieler Erkrankungen gibt. Personalisierte Medizin (oder auch individualisierte Medizin oder Präzisionsmedizin genannt, z. B. Leiner, 2015) bezeichnet nun Ansätze, in denen jeder Patient unter Einbeziehung individueller, über die Krankheitsdiagnose hinaus gehender Merkmale behandelt wird (oftmals liegt der Personalisierung die Analyse des genetischen Codes zugrunde). Das schließt auch das fortlaufende Anpassen der Therapie an den individuellen Veränderungsprozess ein. Übertragen auf die Psychotherapie würde eine „Personalisierung“ bedeuten, dass das therapeutische Vorgehen sich nicht ausschließlich aus der ICD- oder DSM-Diagnose ergibt (also nicht ausschließlich störungsspezifisch angelegt ist), sondern dass individuelle Merkmale jenseits der Symptomatik ebenfalls in den Fokus genommen und therapeutisch bearbeitet oder zur Adaptierung des Vorgehens berücksichtigt werden sowie dass auch hier das therapeutische Vorgehen laufend an den konkreten Behandlungsfortschritt angepasst wird. Auch Rief (2019b) plädiert in diese Richtung: „Ein ‚wissenschaftlich fundiertes‘ Therapieverfahren würde danach also weniger nach einer übergeordneten Theorie bewertet, sondern eher, ob es z. B. Weiterbildungsteilnehmenden für alle diese Komponenten bzw. Störungsmechanismen eines übergeordneten Störungsmodells nach bestem Wissensstand Handlungskompetenzen vermittelt. Vor Behandlungsbeginn wäre die Aufgabe der Behandelnden, am Einzelfall eine Diagnostik und Gewichtung vorzunehmen, auf welche Komponente des Störungsmodells beim vorliegenden Fall in der Therapie besonders einzugehen ist. Dies ebnet den Weg zu einer personalisierten oder individualisierten Psychotherapie, die trotzdem wissenschaftlich fundiert sein kann“ (Rief, 2019b, S. 263). Aber genau das machen die jetzigen Psychotherapeutinnen in Deutschland sowieso schon und erlernen dies auch in den verfahrensbezogenen Ausbildungen: eine Einzelfalldiagnostik, um eine Gewichtung der vorrangig zu bearbeitenden Aspekte/Komponenten vorzunehmen – nur dass sie sich dabei nicht am Modell von Rief und Strauß (2018) orientieren, sondern an den (deutlich komplexeren) Störungsmodellen ihrer jeweiligen wissenschaftlich anerkannten Verfahren.
Und insofern praktizieren Psychotherapeutinnen bereits heute personalisierte Psychotherapie (Norcross & Wampold, 2018) – vielleicht ausgenommen dann, wenn sie gerade ein sehr durchstrukturiertes und störungsspezifisches Manual innerhalb einer RCT-Studie anwenden. Im Unterschied zu der in der Praxis seit jeher angewandten Personalisierung beinhaltet das Konzept einer „personalisierten Psychotherapie“, dass die Personalisierung evidenzbasiert vorgenommen wird, die jeweilige Adaptierung des therapeutischen Vorgehens also empirisch abgesichert erfolgt, damit das „personalisierte“ Vorgehen „trotzdem wissenschaftlich fundiert sein kann“ (Rief, 2019b, S. 263). Die dafür notwendigen empirischen Studien liegen m. W. allerdings noch nicht vor. Auch andere Autoren kommen aktuell zu dem Schluss: „The current state of affairs reflects our lack of knowledge of how to shape treatment protocols to the particular social and psychological factors prominent in the history of any individual patient“ (Fonagy & Luyten, 2019, S. 270; Hervorhebung: d. Verf.).

• „Kompetenzorientierte Psychotherapie-Qualifikation“
In seinem jüngsten Text plädiert Rief (2019b) für eine „Neukategorisierung von Psychotherapie-Ansätzen entsprechend fokussierter Veränderungsmechanismen“; dabei wird vorgeschlagen, „globale Verfahrensbegriffe zu verlassen und stärker die im Behandlungsansatz fokussierten Änderungsmechanismen in den Mittelpunkt der Kategorisierung zu stellen“ (S. 265). Rief nennt dann drei Änderungsmechanismen als Beispiele:
1) Reduzierung von Kompetenz- und Fertigkeitsdefiziten
durch Lernen/Üben (dazu zählt er Elemente der Strukturbezogenen Psychotherapie nach Rudolf, der MBT nach Bateman& Fonagy, der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) nach S. C. Hayes, 2004);
2) „Beziehungsfokussierte Psychotherapie“ (solche Interventionen seien bspw. in der übertragungsfokussierten Therapie (TFP), der Schematherapie oder im CBASP zu finden);
3) „Motivations- und Zielorientierte Psychotherapie“ (bei der „eine Ambivalenz oder ein Konflikt zwischen gelebten Zielen und intrinsischen Zielen im Mittelpunkt“ stehe; als Interventionen „wird auf Klärung, Motivationsaufbau und Lebensziel-Analyse gesetzt“).

„Diese Beispiele sollen veranschaulichen, dass eine solche Kategorisierung mehr über die in dieser Kategorie subsumierten Behandlungsansätze aussagt als eine Kategorisierung nach Begriffen wie ‚psychodynamisch‘, ‚systemisch‘ oder ‚verhaltenstherapeutisch‘, deren inhaltliche Spezifität und Konturen unscharf geworden sind“ (Rief, 2019b, S. 266).

Tatsächlich müssten m. E. zu jeder der oben genannten Kategorien die Attribute „psychodynamisch“, „verhaltenstherapeutisch“ etc. immer gleich mitgenannt werden, aus dem sehr einfachen Grund, weil sehr unterschiedliche Dinge darunter verstanden werden und auch behandlungstechnisch überaus unterschiedlich damit umgegangen wird.
Dies soll hier kurz am Beispiel „Beziehungsfokussierte Psychotherapie“ illustriert werden: Zwar wird der therapeutischen Beziehung mittlerweile in allen Behandlungskonzepten eine besondere Bedeutung für eine gelingende Psychotherapie zugesprochen. Die Funktion und damit auch die Nutzung bzw. Bearbeitung der therapeutischen Beziehung unterscheidet sich allerdings weiterhin stark (ausführlich in Benecke, 2014, 2016). Beispielsweise findet sich in verschiedenen Behandlungsmodellen im verhaltenstherapeutischen Spektrum die Idee einer gezielt auf die spezifischen Motive und „Erwartungen“ des jeweiligen Patienten zugeschnittenen Beziehungsgestaltung als bedeutsames Agens der therapeutischen Veränderung: z. B. das Erfüllen zentraler Bedürfnisse in der Bedürfnisorientierten Psychotherapie (Caspar, 2007) oder die gezielt geplante nicht-komplementäre Reaktion des
Therapeuten verbunden mit einem „Diskriminationstraining“ im CBASP (McCullough, 2011) oder im Konzept des „limited reparenting“ in der Schematherapie (Young et al., 2005).

Konzeptuell wird in diesen Ansätzen davon ausgegangen, dass das gezielte Beziehungsverhalten der Therapeuten korrigierende emotionale Erfahrungen vermittelt. In Psychodynamischen Therapien wird die therapeutische Beziehung vorwiegend als zentrales Manifestationsfeld der inneren Welt der Patientin angesehen. Entsprechend wird das interaktionelle Geschehen von der Psychotherapeutin beständig mitmonitoriert, um Hypothesen über die (unbewusste) Innenwelt des Patienten zu extrahieren. Aus diesen Hypothesen werden dann Interventionen abgeleitet, um der Patientin einen Zugang zu dieser Innenwelt zu eröffnen, im Sinne einer „emotionalen Einsicht“ (d. h. mit einer Aktivierung von bisher abgewehrten Emotionen), wodurch die unbewussten Determinanten ihre Macht über das psychische Geschehen verlieren sollen. Als weitere Varianten können die gezielte Vertiefung der Übertragung im Hier und Jetzt der therapeutischen Beziehung sowie die sog. Widerstandsanalyse angesehen werden.
Empirische Belege in Form von Prozess-Outcome-Studien oder gar Dismantling-Studien für die spezifische Wirksamkeit der gezielten Beziehungsgestaltung gemäß Bedürfnisorientierter Therapie, CBASP und Schematherapie sowie der gezielten Vertiefung der Übertragungsbeziehung liegen m. W. nicht vor – sie wurden bisher nur „im Paket“ von verfahrensbzw. methodenbezogener Wirksamkeitsstudien untersucht. Ähnlich verhält es sich bei den anderen von Rief beispielhaft genannten Kompetenzen: Welcher Unterschied besteht zwischen der Bearbeitung von bewussten Zielkonflikten (z. B. Michalak & Schulte, 2002) einerseits und von unbewussten Konflikten (z. B. Arbeitskreis OPD, 2006) andererseits? Bei welchen Patientinnen mit welchen Merkmalen wende ich was wann an? Oder: Welcher Unterschied besteht zwischen den Techniken der Strukturbezogenen Psychotherapie (Rudolf, 2004) und Skills-Training (Linehan, 1996)? Oder ist eine Verbesserung des Strukturniveaus doch eher via Bearbeitung der Übertragung zu erreichen (Clarkin et al., 2001)? Auch hier die gleichen Fragen: Bei welchen Patientinnen mit welchen Merkmalen wende ich was wann an? Ist eine Bearbeitung der Übertragung überhaupt ohne ein Konzept unbewusster Konflikte sinnvoll? Könnte eine so entkoppelte Übertragungsbeziehungsbearbeitung mit Skills-Training verbunden werden? All das sind letztlich empirische Fragen, die aber vollkommen ungeklärt sind.

Es existiert also bisher so gut wie kein empirisch gesichertes Wissen darüber, ob und wie technische Komponenten außerhalb des „angestammten“ Gesamtpaketes oder im Verbund mit einem anderen Gesamtpaket oder gar im Verbund mit weiteren technischen Einzelkomponenten bei welchen Patientinnen mit welchen Merkmalen wirken. Dies gilt nicht nur für die hier kurz skizzierten Techniken bzgl. der therapeutischen Beziehung. Trotzdem behauptet Rief: „(A)uch Studien belegen den Zusatzgewinn an Behandlungserfolgen durch Schulungen in Interventionen außerhalb des eigenen Therapieverfahrens (z. B. Foa, McLean, Capaldi & Rosenfeld, 2013)“ (Rief, 2019b, S. 265). Die Studie von Foa et al. (2013) kann dies m. E. aber gerade nicht „belegen“. Es wird der Erfolg eines „prolonged exposure program“ mit „supportive counseling“ in der Behandlung von adoleszenten Mädchen mit PTSD verglichen, wobei sich das „prolonged exposure program“ als wirksamer erweist. Beide „treatments“ werden durch die gleichen vier Counselors-Master-Absolventen durchgeführt; diese vier Counselors wurden in beiden „treatments“ geschult. Allein aus der Tatsache, dass das vorherige Masterstudium dieser vier Counselors eher humanistisch orientiert ausgerichtet war (und entsprechend das Training in „supportive counseling“ dem inhaltlich näher war), leitet Rief (2019b) den oben zitierten Beleg ab. Abgesehen davon, dass diese Studie in keiner Weise auf die deutsche Situation übertragbar ist, hat sie weitere gravierende Schwächen. Daher liefert die Studie keinen „Beleg“ für eine Überlegenheit von verfahrensgemischten Ansätzen. Wenn Rief (2019b) lediglich eine methodisch derart schwache Studie zur Untermauerung seiner zentralen Neuerung anführt, scheint es um die Evidenzbasierung dieser Neuerung nicht gut bestellt: Für die These, dass ein Baukastensystem oder auch die Anreicherung des therapeutischen Technikarsenals von gut und umfassend verfahrensausgebildeten Psychotherapeutinnen zu besseren Behandlungsergebnissen führt, scheint kein belastbarer empirischer Nachweis vorzuliegen.

Zwar gibt es Annäherungen zwischen den Verfahren, sowohl die Störungs- als auch Veränderungsmodelle betreffend (siehe z. B. Benecke, 2016). Aber abgesehen davon, dass es nach wie vor markante Unterschiede gibt, sind diese Annäherungen eher auf konzeptueller Ebene angesiedelt – in der Praxis lassen sich Verfahrenszugehörigkeiten nach wie vor klar unterscheiden, auch durch verblindete Rater und auch in naturalistischen Studien, auch bzgl. Psychodynamischer Therapie und 3.-Welle-KVT (z. B. Calderon et al., 2019; Connolly Gibbons et al., 2016; Giesen-Bloo et al., 2006; Hau et al., 2015; Huber et al., 2012; Midgley et al., 2018; Tasca et al., 2011).

Das heißt, die Aussage, dass „die traditionellen Schulenbegriffe in der Psychotherapie zunehmend ihre diskriminative und kategorisierende Funktion verloren haben“ (Rief, 2019b,S. 265), ist empirisch nicht haltbar. Daran ändern auch Befunde nichts, die zeigen, dass Psychotherapeutinnen immer schon und immer mal wieder auch „verfahrensfremde“ Interventionen nutzen (z. B. Ablon & Jones, 2002; Ablon et al., 2006; Castonguay et al., 1996; D‘Andrea & Pole, 2012; Glock et al., 2018; A. M. Hayes et al., 1996; Katz et al., 2019; Zimmermann et al., 2015). Da die in solchen Studien gefundenen Zusammenhänge mit dem Behandlungsergebnis üblicherweise rein korrelativ sind, kann nicht auf deren kausale Wirksamkeit geschlossen werden. Um Klarheit über den „kausalen“ Beitrag der unterschiedlichen Techniken oder Haltungen zum Behandlungsergebnis zu bekommen, wären experimentelle Komponenten-Studien, in denen die Verwendung von „verfahrensfremden“ Techniken und Haltungen systematisch variiert würde, notwendig. Solche Studien liegen nicht vor. Daher finden wir auch hier keinen „Beleg“ im Sinne der evidenzbasierten Medizin. Außerdem hatten die Psychotherapeutinnen in den oben genannten Studien eine umfassende Verfahrensausbildung. Eine Psychotherapie, die auf einer Ausbildung in einer Technik-Mischung basiert, wurde noch nie untersucht. Daher auch hier: Es liegt keinerlei Evidenz für eine solcherart konzipierte Psychotherapie vor.

Diskussion
Fazit: Fehlende Evidenz und konzeptuelle Verarmung

Die vorgeschlagene Ersetzung der wissenschaftlich anerkannten Psychotherapieverfahren durch die Konzeption eines „evidenzbasierten Pluralismus“ oder einer „Modularen Psychotherapie“ oder einer „kompetenzorientierten Psychotherapie“ würde dazu führen, dass die zukünftigen Psychotherapeutinnen in einer Psychotherapieform ohne empirisch gesicherte Evidenz ausgebildet würden. Um Missverständnissen vorzubeugen: Ich sage nicht, dass verfahrensübergreifende Anreicherungen nicht auch vorteilhaft sein können; was ich aber sage: Wir haben dafür keine empirische Evidenz. Es ist meines Erachtens wissenschaftlich nicht korrekt, einerseits das hohe Lied der Evidenzbasierung zu singen (und „Evidenzbasierung als oberste Priorität in der Ausbildung“ zu fordern; DGPs, 2019) und andererseits die eben ja evidenzbasierten, wissenschaftlich Psychotherapieverfahren zugunsten einer vollkommen ungeprüften Phantasie abschaffen zu wollen. Es drängt sich die Frage auf, warum gerade jetzt – auf der Zielgeraden der Reform des Psychotherapeutengesetzes und parallel zum Erstellen einer neuen Approbationsordnung – diese Vorschläge derart massiv propagiert werden. Eine naheliegende Vermutung ist diese: Hätte sich der Gesetzgeber tatsächlich von den so positiv konnotierten Begriffen wie „zukunftsorientierter evidenzbasierter Pluralismus“ oder „kompetenzorientierte Psychotherapie“ dazu verleiten lassen, die ausgewogene Lehre in allen wissenschaftlich anerkannten Verfahren nicht mehr vorzugeben, dann hätte an den Lehrstühlen für Klinische Psychologie und Psychotherapie der staatlichen Universitätsinstitute (an denen wohl der Großteil der neuen Psychotherapiestudiengänge angesiedelt werden wird) alles so bleiben können, wie es bisher ist: Die jeweiligen Professorinnen hätten allein entscheiden können, was sie unter Psychotherapie verstehen und welche Methoden sie aus den pluralistischen Technik- und Methodenbaukästen für die Lehre auswählen – aller Voraussicht nach wären diese, wie jetzt auch, fast ausschließlich aus dem verhaltenstherapeutischen Spektrum gekommen. Und die für die Implementierung des neuen Psychotherapiestudiums bereitgestellten zusätzlichen Stellen hätten mit „den eigenen Leuten“ besetzt werden können, wie in letzter Zeit zu hören war.

Denn gemäß der Konzeption einer „kompetenzorientierten Psychotherapie“ wäre die verfahrensbezogene Qualifikation der Lehrenden nicht mehr von Belang, da ja alle alles könnten. So würde dann auch nichts mehr dagegensprechen, wenn beispielsweise die behandlungstechnische Bearbeitung von Übertragungen oder von Konflikten ausschließlich von z. B. CBASP- oder Schematherapie-geschulten Verhaltenstherapeutinnen gelehrt und vermittelt werden würde. Die aktuell gegebene psychotherapeutische Monokultur in den Instituten für Psychologie hätte weitergeführt werden können und wäre höchstwahrscheinlich bald zu so etwas wie einer „allgemeinen“ oder „wissenschaftlichen Psychotherapie“ erhoben worden. Eine konzeptuelle Verarmung der Psychotherapie – sowohl bzgl. der Störungs- als auch der Veränderungsmodelle – und damit eine gravierende Einschränkung der Wahlmöglichkeiten der Patientinnen wäre die absehbare Folge gewesen (vgl. dazu auch die Situation in den USA: Levy & Anderson, 2013).
Rief (2019a) verweist als Zukunftsmodell auf Hofmann und Hayes (2019), die für eine „process-based therapy“ plädieren. Dies ist der gleiche Hofmann, der jüngst schrieb: „We further argue for an integrated scientific psychotherapy, with CBT serving as the foundational platform for integration“ (David et al., 2018, S. 1). Und auch Hofmann und Hayes (2019) beziehen sich in ihrer Skizzierung einer „process-based therapy“ausschließlich auf „CBT“ als den „gold-standard“ der Psychotherapie und empfehlen „(…) that evidence-based practitioners can best help their patients by utilizing strategies from all of the CBT generations, linked to evidence of moderation and mediation“ (Hofmann & Hayes, 2019, S. 42). Und so wäre das dann wohl die Zukunftsvision all dieser Autoren:
Alle lernen KVT und können das dann noch, je nach Gusto, mit dieser oder jener Komponente aus anderen Verfahren anreichern, sofern es dafür empirische Evidenz gibt. Da es die anderen Verfahren dann bald nicht mehr geben wird, werden deren Ansätze dann wohl wieder neu erfunden werden …

Fazit: Erst forschen, dann Systeme wechseln

Es ist keineswegs so, dass wir auch nur annähernd genügend Wissen hätten, um einen „Systemwechsel“ in der Psychotherapieausbildung wissenschaftlich zu fundieren. Entsprechend schreiben auch Hofmann und Hayes (2019) vornehmlich im Konjunktiv: „This could represent a paradigm shift in clinical science (…) Clinical science might see a decline of named therapies (…) These changes could integrate or bridge (…)“ (S. 37; Hervorhebung: d. Verf.). Die mittlerweile klassische Frage von Gordon Paul – „What treatment, by whom, is most effective for this individual with that specific problem, and under which set of circumstances?” (Paul, 1967, S. 111) – ist empirisch nach wie vor nicht beantwortet. Zwar gibt es hier und da Einzelbefunde, gleichzeitig fehlen für eine empirisch basierte Indikationsstellung und Prognose relevante alternative Taxonomien psychischer Störungen bzw. zugrunde liegender Mechanismen (vgl. Norcross & Wampold, 2011a, 2011b, 2018; Norcross & Lambert, 2018). Und solange dies so ist, wäre es unverantwortlich, den
Patientinnen die Wahlmöglichkeiten zwischen verschiedenen evidenzbasierten Verfahren zu nehmen – zumal es durchaus Hinweise gibt, dass die „Präferenz“ für eine Behandlungsform Bedeutung für den Behandlungserfolg hat (Swift et al., 2011, 2018). Hofmann und Hayes (2019) träumen von einem „adequate account of the relationships between all of the variables that can be involved in change processes, including clinician factors, client factors, and actual mechanisms of change” (Hofmann & Hayes, 2019, S. 41; Hervorhebung: d. Verf.). Solche Beschreibungen existieren bisher verfahrensspezifisch, wobei sicher nie „all of the variables“ einbezogen werden. Um die neuen Ansätze (process-based therapy oder kompetenzorientierte Therapie) auf solidere wissenschaftliche Füße zu stellen, also damit die neue individualisierte Psychotherapie „trotzdem wissenschaftlich fundiert sein kann“ (Rief, 2019b, S. 263) , müssten alle Fragen wie die folgende (die sich beispielhaft auf einen der oben genannten „Kompetenzbereiche“ bezieht) empirisch geklärt werden:
Bei welcher Patientin mit welchen Merkmalen (Störungen, Komorbiditäten und weiteren Merkmalen) sollte zur Bearbeitung der therapeutischen Beziehung eher die CBASP-Variante („self-disclosure“, gezielt geplante nicht-komplementäre Reaktion der Therapeutin, Diskriminanztraining) oder eher die Schematherapie-Variante („limited reparenting“) oder eher die psychodynamische Variante oder eher die psychoanalytische Variante in welcher Phase der Behandlung mit welcher therapeutischen Haltung in welcher Kombination mit welchen anderen Kompetenzen/Techniken eingesetzt werden, um eine bestmögliche und nachhaltige Entwicklung der jeweiligen Patientin zu ermöglichen?
Das Gleiche gälte dann für alle anderen Kompetenz-/Technik-Bereiche (siehe oben). Alle Varianten wären gemäß den aktuell (z. B. in Leitlinien-Arbeitsgruppen) angewandten Kriterien der Evidenzbasierung durch experimentelle Komponenten-Studien (also der randomisierten Zuteilung der Patientinnen zu einer der Therapie-Varianten) zu prüfen. Da dies für alle Störungsbilder und deren Kombinationen, mit allen denkbaren weiteren relevanten Patientinnen-Merkmalen und allen den Störungen zugrunde liegenden Mechanismen sowie für sämtliche denkbaren Kombinationen aller technischen Varianten aus allen Kompetenzbereichen geschehen müsste, bräuchte es dazu extrem große Stichproben. Erst wenn eine ganze Reihe solcher Studien (aus unterschiedlichen Arbeitsgruppen) vorliegen würde, könnten die darin untersuchten Varianten/Kombinationen für die eingeschlossenen Patientengruppen als evidenzbasiert gelten und in einer Leitlinie empfohlen werden. Bisher liegt keine derartige Studie vor. Die oben genannten „neuen Ansätze“ skizzieren also eher pure Ideen oder bestenfalls Teile eines ambitionierten Forschungsprogramms. Ein solches Forschungsprogramm könnte lohnend sein.

Aber: Zum jetzigen Zeitpunkt rechtfertigt NICHTS die Ersetzung der aktuell wissenschaftlich anerkannten Psychotherapieverfahren durch die genannten „Alternativen“ in der psychotherapeutischen Ausbildung. Es könnte sein, dass es irgendwann einmal ein halbwegs konsensuelles allgemeines Störungsmodell und, daraus abgeleitet, eine halbwegs konsensuelle allgemeine Psychotherapie geben wird. Es könnte auch sein, dass wir irgendwann einmal genügend empirisch gesichertes Wissen darüber haben, bei welcher Patientin mit welchen Merkmalen welche (verfahrensübergreifende) technische Kombination in welcher Phase der Behandlung mit welcher therapeutischen Haltung eingesetzt werden sollte, um eine bestmögliche Entwicklung der jeweiligen Patientin zu ermöglichen, sodass sich dann eine primär verfahrensorientierte Psychotherapieausbildung erübrigt. Es könnte aber auch sein, dass wir nie dahin kommen. Auf jeden Fall sind wir heute, wie ich hoffentlich zeigen konnte, noch Lichtjahre davon entfernt. Daher würde eine Abschaffung der Verfahren in der Ausbildung zum jetzigen Zeitpunkt die Psychotherapie in einen unwissenschaftlichen Blindflug schicken.

Ausblick: Wie echte Integration wachsen könnte

Wenn ein wirkliches Interesse an der Entwicklung eines integrativen Denkens und entsprechender Weiterentwicklungen in der Psychotherapie besteht (siehe auch Borst, 2019; Richter, 2019), gäbe es dafür zurzeit in Deutschland beste Möglichkeiten: Das am 26. September 2019 im Bundestag verabschiedete neue Psychotherapeutengesetz schreibt vor, dass in dem zukünftigen Psychotherapiestudium alle wissenschaftlich anerkannten Psychotherapieverfahren gelehrt werden müssen. In § 7 Abs. 1 heißt es: „Das Studium, das Voraussetzung für die Erteilung einer Approbation als Psychotherapeut oder Psychotherapeutin ist, vermittelt Kenntnisse (…) und Kompetenzen, die (…) für die psychotherapeutische Versorgung (…) mittels der anerkannten psychotherapeutischen Verfahren erforderlich sind“ (Beschlussempfehlung und Bericht des Gesundheitsausschusses vom 25.09.2019, Drucksache 19/13585, S. 18). Die Gesetzesbegründung (die Teil des Gesetzes ist) formuliert noch deutlicher: „Ziel des Studiums ist eine verfahrensbreite Qualifizierung, die gleichermaßen alle wissenschaftlich anerkannten Verfahren umfasst“. Und es wird „klargestellt, dass das Studium sich auf die Vermittlung von Kenntnissen und Kompetenzen in allen wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren erstrecken soll“ (Beschlussempfehlung und Bericht des Gesundheitsausschusses vom 25.09.2019, Drucksache 19/13585, S. 80; Hervorhebung: d. Verf.). Der jährliche Mehraufwand für die Umsetzung des Psychotherapiestudiums wird auf 47 Millionen Euro beziffert (Beschlussempfehlung und Bericht des Gesundheitsausschusses vom 25.09.2019, Drucksache 19/13585, S. 5). Die Mittel sollen über erhöhte Curricular-Normwerte je nach Anzahl der Studienplätze an die Standorte verteilt werden und würden ausreichen, um neue Professuren inklusive Mitarbeiterinnen einzurichten, sodass alle wissenschaftlich anerkannten Verfahren auf Professorenebene in allen Instituten, die das neue Psychotherapiestudium anbieten, repräsentiert wären. Dies würde kurzfristig sicherstellen, dass die Studierenden die verfahrensbezogenen Kenntnisse und Kompetenzen auch von im jeweiligen Verfahren ausgebildeten Lehrenden vermittelt bekommen und dass sie sich informiert für eine Vertiefung in der Weiterbildung entscheiden können. Zudem hätten dadurch alle wissenschaftlich anerkannten Verfahren die gleiche Chance, universitäre Forschung zu betreiben. Durch eine solche Strukturqualität würde die Chance steigen, dass dringend benötigte Studien zu differenziellen Indikationen, jenseits der Symptomatik, realisiert werden, und zwar ohne researcher allegiance bias, weil alle Verfahren gleichberechtigt vertreten wären. Ebenso wäre es naheliegend, dass sich die Forschung dann stärker auf die Untersuchung von Therapie-Prozessen (statt auf noch mehr horse-race-Studien) konzentriert.

Durch die verfahrensausgewogene Lehre sowie die dann zu erwartenden verfahrensübergreifenden Forschungsansätze (z. B. Moderatoren und Mediatoren des Behandlungserfolgs) würden diese Institute Orte, an denen integratives Denken gedeihen kann, weil Studierende die verschiedenen Konzepte, Perspektiven und therapeutischen Ansätze aus erster Hand und von kompetenten Dozentinnen vermittelt bekämen und sich in den dann verfahrensgemischt geführten Hochschulambulanzen die verschiedenen Verfahren in Anschauung und in Interventionsseminaren in Erfahrung bringen könnten. Auch der Vorschlag von Rief (2019b), „dass Behandlungsansätze aus der gleichen Kategorie (z. B. strukturorientierte psychodynamische Therapie und fertigkeitsbasierte Verhaltenstherapie) sich zur gegenseitigen Bereicherung austauschen, anstatt ideologische Abgrenzungen zu betreiben“ (S. 266), wäre dann an jedem Standort möglich, naheliegend und den Studierenden gleichermaßen zugänglich.

Durch eine solche Implementierung der Verfahren mit personeller Strukturqualität würde der Grundstein für echte integrative und dynamische Weiterentwicklungen der Psychotherapie als Ganzes gelegt. Diese Weiterentwicklungen würden aus den gelebten Auseinandersetzungen an der Basis der Institute entstehen – die Früchte dessen könnten dann gegebenenfalls von der nächsten Generation PsychotherapeutInnen in die nächste Gesetzesreform in ca. 20 Jahren eingehen. Mit der Einführung der Psychotherapiestudiengänge wird es ein kurzes Zeitfenster für die hier vorgeschlagene strukturelle Weichenstellung geben. Die finanziellen Mittel dazu sind vorhanden. Jetzt braucht es nur noch den Willen dazu.

Autor:
Prof. Dr. Cord Benecke
Institut für Psychologie
Universität Kassel
Holländische Str. 36–38
34127 Kassel
benecke@uni-kassel.de
Prof. Dr. Dipl.-Psych. Cord Benecke ist Psychologischer Psychotherapeut
und Professor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Universität Kassel. Seine Forschungsschwerpunkte liegen in den Bereichen Psychotherapieforschung und Klinische Emotionsforschung

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